따뜻하고 뜻깊은 연말연시를 맞이하고 계시는 지요? 저는 연말하면 포근한 옷차림의 거리의 사람들, 여러 악기가 함께 하모니를 이루는 음악회의 선율 등이 떠오릅니다.
악기를 연주할 수 있다는 것은 정말 특별한 재능 중의 하나라고 생각을 합니다. 특별히 현악기를 잘 다루는 분들을 주변에서 또 병원에서도 심심찬케 만나는데요. 오늘은 현악기를 다루는 환자분들의 손관절 통증에 대해서 함께 알아보고자 합니다.
며칠 전부터 좌측 손가락이 저려요. 특히 4, 5번째가 저리네요. 힘도 덜 들어가는지 현을 꽉 누르는게 쉽지 않아요.
라고 내원한 환자분의 이야기입니다.
바이올린은 좌측 손으로 악기를 잡고 현을 음계에 따라 누르는데 이때 어깨와 목을 이용하여 악기를 고정하게 됩니다. 이로인해 해당 근육은 계속 긴장된 상태를 유지하게 됩니다. 또한 우측 손은 현을 움직여야 하기에 여전히 공중에 띄운채 자세를 유지하게 됩니다. 이 역시 근육은 긴장된 상태가 됩니다.
[Anatomy a regional atlas of the human body, 6E, Carmine D. clemente. Wolters Kluwer, 2009, CH1 p53]
신경학적으로 볼때 손가락의 4. 5번째 손가락 저림증상은 척골신경이 지배하는 부위에 해당하게 됩니다. 척골신경(ulnar nerve)는 C8-T1 레벨에서 기시하여 상완신경총의 내측코드에서 한 신경가지로 분지됩니다. 이 신경은 상완과 전완 내측부를 지나 수부의 4, 5번째 감각을 지배하고 아울러 정교한 동작을 담당하는 수부의 내재근의 대다수를 담당하는 신경입니다. 이 척골신경이 주행과정에서 손상이나 압박이 발생한다면 해당 감각지배부위와 운동지배부위에서 문제가 나타나게 됩니다. 특히 팔꿈치 내측 주변에서 주로 문제가 자주 호발됩니다.
[Anatomy a regional atlas of the human body, 6E, Carmine D. clemente. Wolters Kluwer, 2009CH1. p20]
터널과 같은 구조인데 주변에 비후된 조직이나 그외 결절종, 혈종, 골극 등 다양한 요인이 압박을주면서 발생할 수 있습니다. 또한 견인력도 중요한 역할을 하게됩니다. 팔꿈치를 중심으로 작용하는 근육의 견인력도 중요한 요인이 될 수 있습니다. 견인력이 작용하면 아래 주행하는 척골신경에 작용하는 압박이 증가할 수 있는데(1) 특히 팔꿈치를 굴곡시키는 근수축이 동반되었을 때 더 심하게 증가한다(4) 일반적인 상황에서는 크게 문제되지 않으나 그 정도가 넘어설 경우에는 늘어난 압박이 척골신경에 문제를 일으키게 됩니다(2.3)
[Anatomy a regional atlas of the human body, 6E, Carmine D. clemente. Wolters Kluwer, 2009 CH1 p35 Cutaneous Innervation and Dermatomes of the Upper Limb (Anterior Aspect)]
<임상증상>
주로 5번째 손가락 혹은 4,5번째 손가락의 저린 느낌과 감각 저하를 주로 호소합니다. 손에 힘이 빠지는 증상을 동반되기도 하는데 이를대면 젓가락 사용이 잘 안되거나 헹주를 짜기가 어렵습니다. 손잡이를 돌리는데 힘이 안들어 간다 등등이 있습니다. 현악기를 다루는 연주자(바이올리니스트, 기타리스트, 첼리스트 등)는 현을 손가락으로 꽉 누르기 힘들다고 종종 호소하기도 합니다.
[Anatomy a regional atlas of the human body, 6E, Carmine D. clemente. Wolters Kluwer, 2009CH1. P22]
<검사> 척골신경의 주행방향을 고려하면 경추에서부터 시작된다고 할 수 있습니다 Spurling test 경추부위의 신경압박여부 검사 Roods’ test 흉곽탈출 증후군도 감별해야 합니다 팔꿈치에서는 Tinel sign 그러나 Tinel의 경우는 정상에서도 약 20% 정도는 나타난다고 합니다
- 주관절 굴곡검사 : 주관절을 최대한 굴곡하고 손목을 최대 신전한 자세를 3분간 유지하게 하여 증상이 유발되면 양성
- 주관절 굴곡압박검사 : 주관절 굴곡 검사시 검사자의 수지를 이용해 환자의 주관을 압박하는 검사 (5.6.7)
감각신경검사로 손가락을 가는 필라멘트나 아니면 이쑤시게 등을 사용하여 검사
신경근전도검사 : 가장 많이 쓰이는 검사로 타 질환 감별에도 유용함
초음파 검사
MRI 검사 등
<치료>
1단계: 자연경과, 투약 2단계: 물리치료, 투약 3단계: 재활통증치료-비수술적 치료로 체외충격파치료, 신경차단시술 등 4단계: 수술적 치료
증상의 경중에 따라 위와 같은 치료의 단계를 정해볼 수 있습니다. 반드시 전문의사와 상담의 통해 정확한 진단하에 적절한 치료를 받으시길 기원드립니다.
<Reference>
1 Gelberman RH, Yamaguchi K, Hollstien SB, Winn SS, Heidenreich FP Jr, Bindra RR, Hsieh P, Silva MJ. Changes in interstitial pressure and cross-sectional area of the cubital tunnel and of the ulnar nerve with flexion of the elbow: an experimental study 2 Lundborg G, Rydevik B. Effects of stretching the tibial nerve of the rabbit: a preliminary study of the intraneural circulation and the barrier function of the perineurium. J Bone Joint Surg Br 1973;55:390-401.
- Watanabe M, Yamaga M, Kato T, Ide J, Kitamura T, Takagi K. The implication of repeated versus continuous strain on nerve function in a rat forelimb model. J Hand Surg Am 2001;26:663-669.
- Werner CO, Ohlin P, Elmqvist D. Pressures recorded in ulnar neuropathy. Acta Orthop Scand 1985;56:404-406.
- Buehler MJ, Thayer DT. The elbow flexion test: a clinical test for the cubital tunnel syndrome. Clin Orthop Relat Res 1988;(233):213-216.
- Novak CB, Lee GW, Mackinnon SE, Lay L. Provocative testing for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1994;19:817- 820.
- Rayan GM, Jensen C, Duke J. Elbow flexion test in the normal population. J Hand Surg Am 1992;17:86-89.
